【问题提示】如何认定人身保险合同责任免除条款中“违法”的内容，目前法律、法规和司法解释并未有明确的规定。

    【要点提示】普通违反道路交通安全法律法规的行为仅在保险免责条款中被明确列举时，保险人不承担支付保险金的责任；“违法”行为未被列举时，仅指犯罪行为。

    【案例索引】

     一审：深圳市福田区人民法院（2008）深福法民一初字第3542号（2009年12月18日）

    【案情】

     原告方某茂，男，汉族，1955年X月X日出生，身份证住址广东省潮安县X镇X村东村口X号，公民身份证号码4405201955101XXXXX。                 

     原告方某香，女，汉族，1956年X月X日出生，身份证住址广东省潮安县X镇X村东村口X号，公民身份证号码4405201956012XXXXX。                                                                                                

     上列原告共同委托代理人王某伟，广东闻X律师事务所律师。

     被告招X信X人寿保险有限公司，地址深圳市福田区深南大道X号招XXX大厦3102号。

     法定代表人马某华，该司董事长。

     委托代理人陈某玲，该司工作人员。

     委托代理人刘某，该司工作人员。

     上列原告诉被告人身保险合同纠纷一案，本院于2009年10月27日立案受理后，依法由代理审判员李轶男独任审判，于2009年12月7日公开开庭进行了审理，原告方某茂及两原告的共同委托代理人王某伟、被告招X信X人寿保险有限公司（以下简称招X公司）的委托代理人陈某玲、刘某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

     原告诉称，二原告的儿子方某群在被告处为自己购买了XX无忧——PQ保险，2008年11月21日保单生效，合同号为P08B21****。合同列明：招X信X身故及残疾意外伤害保险的保险金额为人民币250000元；合同第六条约定：在本合同有效期内，保险公司承担以下保险责任：一、意外伤害身故保险金，如果被保险人由于意外事故而受到身体伤害，并且在该意外事故发生之日起一百八十天内因该意外伤害导致身故，保险公司将按照保险单中载明的本保险项目下的保险金向身故保险金受益人给付身故保险金。2009年5月30日，被保险人方某群因交通事故意外死亡。作为方某群的父母，保险合同的受益人，原告向被告申请理赔，被告作出不予理赔的决定。请求法院判令被告支付原告保险金人民币250000元并承担本案诉讼费用。

     被告招X公司辩称，投保人方某群向被告购买了名为XX无忧的保险，被保险人为其本人，主险是《招X信X身故及残疾意外伤害保险》，该险种是意外伤害保险，即被告在符合合同约定情况下，以意外身故或残疾为给付保险金条件的人身保险。被告已向方某群送达该保险的所有保险合同。2009年5月30日，方某群在交通事故中身故，其父母向被告申请理赔。被告经过调查核实如下，认定方某群违反《中华人民共和国道路交通安全法》第三十八条、《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第七十条第一款规定，被告据此作出《理赔结果通知书》，根据《招X信X身故及残疾意外伤害保险条款》第七条第一项约定，因被保险人违法、犯罪、拘捕、遭受司法当局拘禁或被判入狱期间导致被保险人身故或残疾，保险公司将不支付任何保险金。被告认为方某群死亡之情形符合上述条款的约定，因此被告作出不予赔偿的决定。本案中被保险人方某群的行为不仅危及自身的性命，也会对交通安全及他人性命造成危险，如果被告对此行为予以理赔，无疑是助长了违法行为，鼓励危险行为的继续，从而危及社会的公序良俗。因此，无论从合同约定、法律规定还是社会常理来说，被告对被保险人的违法行为不予赔偿是完全应当得到支持的。请求法院驳回原告的诉讼请求。

    【审判】

     深圳市福田区人民法院经审理查明：2008年11月21日，方某群作为投保人同时也是该合同的被保险人，通过电话确认的方式向被告投保了名为XX无忧——PQ的保险。该保险单显示：保险合同编号：P08B21****；保险合同生效日期为2008年11月21日；保险合同生效时间为：2008年11月21日24时起；投保人、被保险人姓名均为：方某群；投保人、被保险人身份证号码均为：44512182112XXXX；被保险人出生日期：1982年11月28日；被保险人年龄：25；保险项目：招X信X身故及残疾意外伤害保险；保险金额：￥250000．00；选择的缴费方式：月缴；每期保险费：￥115．52元。上述保险单未载明受益人。《招X信X身故及残疾意外伤害保险条款》（以下简称保险条款）约定，如果被保险人由于意外事故而受到身体伤害，并且在该意外事故发生之日起一百八十天内因该意外伤害导致身故，被告将按照保险单中载明的该保险合同项目下的保险金额向身故保险金受益人给付身故保险金，该合同终止。该保险条款还约定，被保险人违法、犯罪、拒捕、遭受司法当局拘禁或被判入狱期间导致被保险人身故或残疾，被告将不支付任何保险金。此外该保险条款还约定，没有指定受益人的，被保险人身故后，身故保险金作为被保险人的遗产，由被告向被保险人的继承人履行给付保险金的义务。2009年5月30日08时28分许，蒋某斌驾驶的粤B/G7***号轿车在深南大道自东向西行驶到康佳路段时，车头与由方某群驾驶的自南向北经人行横道横过道路的电动自行车发生碰撞，造成方某群当场死亡，车辆损坏的交通事故。深圳市交警局南山大队出具的《道路交通事故认定书》确认“方某群驾驶电动自行车不按照交通信号规定通行、在道路上横过机动车道时不下车推行，违反《中华人民共和国道路交通安全法》第三十八条、《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第七十条第一款规定，是导致此事故的一方面过错；蒋某斌驾驶机动车行经人行横道时未减速行驶，违反《中华人民共和国道路交通安全法》第四十七条第一款规定，是导致此事故的另一方面过错。”方某群生前未婚，也没有生育或收养子女，原告方某茂、原告方某香分别为死者方某群的父母，是方某群所有遗产的继承人。事故发生后原告方某茂向被告申请理赔，被告于2009年7月24日作出《理赔结果通知书》，称被保险人身故情形属于“责任免除”中“违法”的范围，因此被告不予赔偿。

     庭审中，被告称其工作人员在电话销售过程中有向方某群举例解释免责条款的内容，并有电话录音，同时被告还称连同保险合同、保险单一并送达给被保险人的还有“致客户信”，内有提醒客户注意保险条款的内容,但被告未向本院提交任何证据证明上述主张。原告否认收到“致客户信”。

深圳市福田区人民法院认为，根据2002年修正的《中华人民共和国保险法》第十八条规定，保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力；第三十一条规定，对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。本案中投保人方某群与被告于2008年11月21日达成名为XX无忧——PQ的保险系双方当事人之间的真实意思表示，内容未违反有关法律规定，该合同合法有效，对双方当事人均具有约束力。该保险合同项下保险条款第七条“责任免除”第一项约定：如果由于被保险人违法、犯罪、拒捕、遭受司法当局拘禁或被判入狱期间导致被保险人身故或残疾，被告将不支付任何保险金，被告在订立该保险合同时应当向投保人明确说明，本案中没有证据显示被告履行了明确说明义务，且被告认为方某群违反《中华人民共和国道路交通安全法》第三十八条、《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第七十条第一款规定的情形即属于“责任免除”中“违法”的范围，但联系该条款上下文内容及依据有利于原告一方的解释原则，该处“违法”应指违反刑事法律法规，因此，被告的答辩意见，本院不予采纳。原告的诉讼请求理由成立，本院依法予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百二十八条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（一）》第一条，2002年修正的《中华人民共和国保险法》第十八条、第三十一条的规定，判决如下：

     被告招X信X人寿保险有限公司应在本判决发生法律效力之日起十日内向原告方某茂、原告方某香支付保险金250000元；

     如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

     本案案件受理费5050元（原告已预交），本院收由2525元，由被告招X信X人寿保险有限公司负担。

     原、被告领取判决书后均未上诉，该判决已生效。

    【评析】

     本案的争议在于：如何认定意外伤害保险合同责任免除条款中“违法”的范围及效力。

     从法律规定来看，2002年修正的《保险法》第六十七条规定：被保险人故意犯罪导致其自身伤残或者死亡的,保险人不承担给付保险金的责任；2009年修订的《保险法》第四十五条规定：因被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施导致其伤残或者死亡的，保险人不承担给付保险金的责任。《保险法》始终未将“违法”列入保险人不承担给付保险金责任的范围，而是将有关内容交由当事人意思自治。

     对于“方某群驾驶电动自行车不按照交通信号规定通行、在道路上横过机动车道时不下车推行”这一违反《中华人民共和国道路交通安全法》第三十八条、《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第七十条第一款的违法行为，是否属于意外伤害保险合同责任免除条款中“违法”情形，保险人能否免除支付保险金责任，有两种观点：一种认为保险人不应承担保险责任。方某群违反道路交通安全法律法规，其行为构成违法，并因此招致死亡。从合同约定来看，方某群之死符合免责条款的约定，因此被告不承担支付保险金的责任。从社会利益来看，遵守交通安全法规可以降低公民的人身危险，保险人支付保险金实际上与此背道而驰，纵容了类似违反道路交通安全的行为。另一方则认为，保险人应当承担支付保险金的责任。因为意外伤害保险合同是保险人提供的格式合同，原告与被告之间对“违法”的解释存在争议。根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。因此，人民法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释，即方某群违反道路交通安全法律法规的行为不属于免责条款“违法”的范围，保险人应当承担支付保险金的责任。另外，在各个法领域，包括保险法领域，向社会弱者倾斜是各个国家的普遍趋势。在我国，党的和谐社会理念也是关注弱者利益，而在本案中，处于强者地位的保险人承担支付保险金的责任也符合这一理念。

     笔者认为保险人应当支付保险金，除前述第二种观点的理由外，还有两点理由。

     一、保险人未向投保人说明“违法”的内容。

     根据2002年修正的《中华人民共和国保险法》第十二条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。尽管被告保险人称其工作人员在电话销售过程中有向方某群举例解释免责条款的内容，并有电话录音，同时被告保险人还称连同保险合同、保险单一并送达给被保险人的还有“致客户信”，内有提醒客户注意保险条款的内容,但被告未提交任何证据证明上述主张。原告也否认收到“致客户信”。因此，该免责条款不发生效力。

二、退一步讲，即便该条款发生效力，“违法”是否包括普通违反道路交通安全法律法规的行为，如“方某群驾驶电动自行车不按照交通信号规定通行、在道路上横过机动车道时不下车推行”的行为。笔者认为，答案应当是否定的。

     首先，普通违反道路交通安全法律法规的行为与保险事故的发生之间不具有确定的因果关系，保险人应当对普通违反道路交通安全法律法规行为招致的保险事故承担责任，支付保险金。按照保险原理，保险人所承保的是由于外来因素造成的保险事故。在人身意外伤害险中，意外事故是指外来剧烈的事故。事故的原因须直接出自外来原因，具有猝然性、突发性及不可预期性。换言之，保险是建立在保险事故发生的不确定性基础之上的。如果被保险人对其行为的后果，包括对其自身的影响，是预知的，则其行为是确定的，保险人不应当承担支付保险金的责任；反之，保险人则应承担支付保险金的责任。而本案中，方某群违反《道路交通安全法》及《道路交通安全法实施条例》的行为虽然增加了自身及他人的危险，但该行为并不必然导致死亡，方某群也未认识到该行为将导致其死亡，因此其行为是否导致保险事故的发生仍然是不确定的，保险人应当支付保险金。

     当然，对于不确定的事故，保险人可以通过免责条款加以排除。但意外伤害保险合同中的“违法”是否包括普通违反道路交通安全法律法规的行为，如方某群的行为。保监会是保险业的行业主管部门，对保险的监管具有专业性，应当尊重其意见。保监会《关于保险条款中有关违法犯罪行为作为除外责任含义的批复》（保监复〔1999〕168号）：三、在保险条款中，如将一般违法行为作为除外责任，应当采用列举方式，如酒后驾车、无证驾驶等；如果采用“违法犯罪行为”的表述方式，应理解为仅指故意犯罪行为。从行政主管部门的态度来判断，如果普通违法行为如果未被明确列举，仅仅笼统采用“违法犯罪行为”的表述方式，应当理解为仅指故意犯罪行为。换言之，行政主管部门认为，普通违反道路交通安全法律法规的行为仅在保险免责条款中被明确列举时，保险人才不承担支付保险金的责任；“违法”行为未被列举时，仅指故意犯罪行为。笔者支持该观点，即本案中，意外伤害保险合同免责条款中“违法”仅指犯罪行为，因为普通违法行为如违反道路交通安全法律法规的行为在国内是非常普遍的行为。在日常生活中，公众一般不将其视作“违法”。如果保险人要将其列入免责范围，应当在免责条款中明示，并向被保险人说明，而不得笼统表述。

另外，将普通违反道路交通安全法律法规的行为排除在“违法”之外，也符合被保险人的合理期待。被保险人与保险人签订意外伤害保险合同时，是未将普通违反道路交通安全法律法规的行为理解在合同规定的违法范围之内的，毕竟该行为在国内是较为普遍的行为。

 

（撰稿人  李轶男）